Requesting help from a volunteer

Are you coming to Maria Middelares General Hospital or one of our medical centres for a medical consultation or a brief treatment? Or are you ready to go home after a procedure? Do you need support, but no family members, carers or volunteers from your area or facility are able to join you? Did you know that you can request an enthusiastic volunteer to accompany you in our hospital? To do so, complete the form below at least one week in advance .

Is your question more urgent? If so, please contact the department by telephoning +32 (0)9 246 96 50.

This form is only available in Dutch.

Algemene informatie over de patiënt

Naam

Voornaam

Geboortedatum

Gsm-nummer

E-mailadres

Informatie over je afspraak

Locatie ziekenhuis

Reden van de afspraak

Datum en tijdstip van de afspraak

Bij welk specialisme is de afspraak?

Naam van de arts of hulpverlener

Heb je nog andere afspraken op dezelfde dag?

Heb je nood aan hulpmiddelen, bv. een rolstoel?

Specifieer hieronder wat je nodig hebt.

Dienen we rekening te houden met bepaalde aandoeningen?

Specifieer hieronder welke, bv. slechtziendheid, slechthorendheid, beperkte mobiliteit, cognitieve beperktheid ...

Opmerkingen

Heb je nog vragen of opmerkingen? Laat deze dan hier achter.

Belangrijk: de informatie van dit formulier zal worden doorgegeven aan de vrijwilliger die je zal ondersteunen.

I agree to the terms of use, privacy policy and cancellation terms.

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.