Melding van opname | Maria Middelares

Hieronder vind je een opnameformulier. Aan de hand van dit document kan je de sociale dienst reeds op de hoogte brengen van een aantal zaken. Deze informatie kan erg nuttig zijn om een ontslag zo goed mogelijk voor te bereiden. Het liefst ontvangen we deze informatie voor de opname en desnoods kort na de opname.

Aarzel niet om de sociaal werker te contacteren. Dit document kan zowel door de patiënt, de mantelzorger, de huisarts, als de thuisverpleging gebruikt worden.

IDENTIFICATIE AANMELDER

Aanmelder

Meerdere opties mogelijk: gebruik de shift toets om meerdere keuzes te maken.

Patiënt is opgenomen in

Naam aanmelder

Voornaam aanmelder

Telefoon aanmelder

E-mailadres aanmelder

IDENTIFICATIE PATIËNT

Naam patiënt

Voornaam patiënt

Geboortedatum

Rijksregisternummer

Telefoon

Straat + nummer

Postcode

Gemeente

E-mailadres patiënt

Mutualiteitsgegevens

Mutualiteit

Mantelzorger

Heeft de persoon een mantelzorger? (een mantelzorger is een persoon die voor een hulpbehoevende andere zorgt)

Zorginformatie

Meerdere keuzes mogelijk. Gebruik de shift toets om meerdere keuzes te maken.

AANWEZIGE HULPVERLENERS

Huisarts

Naam huisarts

Thuisverpleging

Naam en frequentie

Thuishulp

Naam en frequentie

Oppashulp

Personenalarmsysteem

Poetshulp

Karweidienst

Kinesist

Sociaal werker

OCMW, CAW, CLB, ...

Bewindvoerder

Andere

Aanvullende informatie

Ik ga akkoord met de gebruiksvoorwaarden, de privacyverklaring en de annulatievoorwaarden.

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.