Aanmelden en onboarding

Lees voor

Start je binnenkort als arts-specialist in opleiding in AZ Maria Middelares? Gelieve deze vragenlijst zo volledig en nauwkeurig mogelijk in te vullen, minimaal 4 weken vóór de aanvang van je stage.

We danken je alvast voor de informatie en heten je welkom in ons ziekenhuis!

Aanmelden en onboarding AZ Maria Middelares

Aanmelden en onboarding AZ Sint-Vincentius Deinze

Ga verder met itsme

Assistentschap

Type assistenschap

Vrije assistenten nemen contact op met Saïs Walenta via sais.walenta@azmmsj.be. Co-assistenten (zesde jaars master geneeskunde) melden zich aan via de deelsite voor studenten (Ga naar Professionals > Stagiairs en studenten).

Startdatum assistentschap

Einddatum assistentschap

Discipline bij aanvang

Hoeveelste specialisatiejaar?

Universiteit

Algemene inlichtingen

Naam

Voornaam

Geslacht

Nationaliteit

Geboortedatum

Geboorteplaats

Geboorteland

Nummer identiteitskaart

Rijkregisternummer

RIZIV nummer

Heb je nog geen RIZIV-nummer, of zal je nummer veranderen? Geef dan aan dat je dit (nieuwe) nummer nog zal bezorgen (bv. 'volgt nog')

Adresgegevens (domicilie)

Adres

Postcode

Gemeente

Land

Contactgegevens

GSM-nummer

Bijvoorbeeld: +32 XXX XX XX XX

E-mailadres

Bankrekeningnummer

IBAN

Voorbeeld: BEXX XXXX XXXX XXXX

Burgerlijke staat

Burgerlijke staat

Je bent hieronder verplicht je partner op te geven. Ook als je ongehuwd bent, maar wel een partner hebt, vul je onderstaande velden in. Indien je geen partner hebt, vul je onderstaande velden in met 'NVT' (Niet Van Toepassing).

Naam partner

Voornaam partner

Geboortedatum partner

Geboorteplaats partner

Nationaliteit partner

Beroep partner

Aantal (pleeg)kinderen ten laste?

Andere personen ten laste?

Praktisch

Dien je tijdens je stage een dosismeter te dragen?

Kom je met de wagen?

Nummerplaat wagen 1

Nummerplaat wagen 2

Maat doktersjas

Pasfoto

Laad hieronder een pasfoto op (jpg). We verwachten een professionele foto, conform de normen zoals op je identiteitskaart. Dit betekent in burgerkledij met een neutrale, witte achtergrond. De foto is noodzakelijk voor het aanmaken van je badge. Voor personen die met itsme aanmelden, je kunt je huidige itsme eID foto updaten/toevoegen via deze link: https://my.itsme.be/self/update/nl/identification Je moet hierna wel opnieuw aanmelden.

Ik ga akkoord met de gebruiksvoorwaarden, de privacyverklaring en de annulatievoorwaarden.

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.

Iets fout of onduidelijk op deze pagina? Meld het.