Aanvraagformulier voor het ontvangen van elektronische resultaten en verslagen

Aanvraagformulier voor het ontvangen van elektronische resultaten en verslagen

Naam

Voornaam

RIZIV-nummer

Organisatie

PRAKTIJKGEGEVENS

Straat + nummer

Postcode

Gemeente

Telefoon 1

Telefoon 2

E-mail

Rekeningnummer

Verzendsoftware

COMMUNICATIE

Medisch programma

Melding

Elektronische melding bij opname/ontslag van patiënten.

Opmerkingen

PRIVEGEGEVENS (als gewenst)

Straat + nummer

Postcode

Gemeente

Telefoon 1

Telefoon 2

E-mailadres

Ik ga akkoord met de gebruiksvoorwaarden, de privacyverklaring en de annulatievoorwaarden.

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.

Iets fout of onduidelijk op deze pagina? Meld het.