Melding klokkenluiders | Maria Middelares

Opdat wij je melding op gepaste wijze kunnen onderzoeken en beoordelen, is het belangrijk dat je je melding zo concreet en volledig mogelijk formuleert.

1. Algemeen

Ik heb de interne meldprocedure gelezen en ga akkoord met de toepassing ervan.

Ik ben akkoord met de interne meldprocedure.

Wil je een anonieme melding doen?

Ja (ga verder naar punt 2 - melding van de onregelmatigheid)

Nee (vul hieronder je persoonlijke gegevens in)

Persoonlijke gegevens

Naam

Voornaam

GSM

E-mailadres

2. Melding van de onregelmatigheid

Geef hieronder een korte beschrijving van de onregelmatigheid

Heb je een ernstig vermoeden van de onregelmatigheid of ben je er zeker van?

Ik heb een ernstig vermoeden

Ik ben zeker

Wanneer vond de onregelmatigheid plaats?

Waar vond de onregelmatigheid plaats?

Wie zijn volgens jou de betrokken personen?

Noteer hier hun voor- en achternaam en functie. Of noteer dat de betrokken personen voor jou onbekend zijn indien dat het geval is.

Wat is volgens jou de potentiële schade (financieel of andere schade) voor het ziekenhuis of voor andere belanghebbenden?

Hoe heb je kennis genomen van deze onregelmatigheid?

Heb je fysiek bewijs van deze onregelmatigheid? Voeg deze toe als bijlage.

Bijvoorbeeld: een foto, document of geluidsopname

Om aan je vraag te kunnen voldoen en een goede dienstverlening te kunnen bieden, zullen we de ingevulde gegevens verwerken. We respecteren daarbij uiteraard je rechten. Lees gerust hier onze gebruiksvoorwaarden en de privacyverklaring.

Ik ga akkoord met de gebruiksvoorwaarden, de privacyverklaring en de annulatievoorwaarden.

Je ontvangt een bevestigingsmail nadat je dit formulier succesvol hebt verstuurd indien je je e-mailadres noteerde bij de persoonlijke gegevens. Bekijk ook zeker de spam-folder in je inbox.