Behandeling van reflux

• Vermageren bij patiënten met overgewicht of die recent in gewicht zijn toegenomen, is bewezen zinvol. We raden dit ten stelligste aan. Streef naar een ideaal gewicht.
• Vermijd vetrijk of sterk gekruide voeding, alcohol, cafeïne, chocolade, koolzuurhoudende dranken en pepermunt. Deze voedingsmiddelen verhogen de aanmaak van maagzuur of zorgen voor ontspanning van de maagsluitspier. Vermijd ook zure voeding zoals geconcentreerde tomaten- en fruitsappen.
• De laatste maaltijd wordt best niet later dan twee tot drie uur vóór het slapengaan genuttigd. Eet matig en in rustige omstandigheden.
• Doe geen zware fysische inspanningen kort na een maaltijd.
• Stop of verminder roken. Tabak kan de klachten van reflux verergeren.
• Het hoofduiteinde van het bed hoger plaatsen kan nuttig zijn, vooral bij patiënten met nachtelijke klachten of bij hoest/heesheid.
• Vermijd dat je buik wordt ingesnoerd door een korset.

De meerderheid van de patiënten kan behandeld worden met medicijnen die de maagzuurproductie doen afnemen of die het zuur neutraliseren.

• Antacida, zoals Rennie®, Maalox®, Antagel® en Gaviscon® zijn medicijnen die de zuurtegraad van de maag neutraliseren, waardoor er een milde verbetering van de klachten ontstaat zonder echt de reflux te vermijden. Ze werken binnen de vijf minuten, maar hebben slechts een kortdurend effect van 30- tot 60 minuten.

• Proton pomp inhibitor (PPI), zoals omeprazole (Losec®), rabeprazol (Pariet®), pantoprazol (Pantozol®) en esomeprazol (Nexium®) is het meest krachtige medicijn dat de maagzuurproductie doet afnemen met een snellere verbetering van refluxklachten. Ze zijn eerste keus bij ernstige erosieve oesofagitis, ernstige of frequente symptomen van GOR die een impact hebben op de kwaliteit van leven of bij Barrett slokdarm.

• Alginaten (sucralfate) binden aan het oppervlak van het slijmvlies. Ze vormen zo als het ware een soort ‘film’, waardoor de genezing sneller kan verlopen en de gevoeligheid van de slokdarm vermindert. Gezien hun kortstondig effect en gelimiteerde werkzaamheid in vergelijking met PPI’s, worden ze enkel gebruikt bij de behandeling van GOR bij zwangeren of bij oesofagitis die moeilijk te genezen is.

• Wanneer maagzuurremmende medicijnen en levensstijlaanpassingen onvoldoende effect hebben op de refluxklachten (falende medische therapie).
• Ook kan een ingreep overwogen worden wanneer patiënten niet levenslang maagzuurremmende medicijnen willen slikken, de medicatie niet goed verdragen of niet getrouw innemen.
• Een chirurgische behandeling wordt toegepast wanneer complicaties van reflux optreden. Het gaat dan bijvoorbeeld om niet-goed genezende of terugkerende slokdarmontsteking (oesofagitis), goedaardige vernauwing van de slokdarm (benigne strictuur), Barrett’s metaplasie (zonder ernstige dysplasie of carcinoma) of astma.

• Wanneer de patiënt volledig gezond is, zijn er geen specifieke voorbereidingen noodzakelijk. Wel worden rokers geadviseerd om te stoppen met roken, gezien de verhoogde kans op een longinfectie, trombose (klonter in bloedvat) en wondinfecties.
• Bij gekende longproblemen, zoals astma of emfyseem (COPD), moeten de longen in een optimale conditie gebracht worden alvorens de operatie uit te voeren.
• De patiënt moet nuchter blijven vanaf middernacht de dag van de ingreep.
• Bepaalde medicatie mag de ochtend van de operatie nog ingenomen worden: dit wordt door de behandelend arts bepaald. De inname van bloedverdunners moet gemeld worden: bepaalde types moeten gestopt worden enkele dagen vóór de ingreep.

De operatie vindt altijd plaats onder algemene verdoving en meestal via een kijkoperatie (laparoscopie). Daarbij wordt de buik met koolzuurgas opgeblazen om een werkruimte te creëren. Via vijf kleine gaatjes in de buikwand worden instrumenten geplaatst om de operatie uit te voeren. Een voordeel van deze methode ten opzichte van de 'klassieke' operatie is dat de opnameduur en de herstelperiode vaak korter zijn, doordat de wonde veel kleiner is.

In uitzonderlijke gevallen (bv. bij te veel littekenweefsel door vroegere ingrepen in de bovenbuik) kan dezelfde operatie via een klassieke insnede gebeuren. Dat gaat gepaard met een groter litteken, een iets langere ziekenhuisopname en herstelperiode.

De meest voorkomende operatietechniek is de Nissen-operatie. Tijdens deze operatie wordt het deel van de maag dat omhoog is gekomen in de borstholte, teruggebracht naar de buik. Als de opening in het middenrif te groot is, wordt deze kleiner gemaakt. De bovenkant van de maag wordt losgemaakt van de milt. Daarna wordt dit deel van de maag rond de slokdarm gewikkeld en vastgemaakt aan de voorkant van de maag (zoals een manchet).

Er bestaan nog variaties op de Nissen-fundoplicatio, waarbij de manchet niet volledig rondom de maag gedraaid wordt maar slechts gedeeltelijk zoals bij de Dor- of Toupet-fundoplicatio. Zeer uitzonderlijk wordt de ingreep via de linkerborstkas een gedeeltelijke manchet gemaakt. Dat wordt dan de Belsey-fundoplicatio genoemd.

Slikfoto

Een slikfoto wordt verricht op de eerste dag na de operatie. Daarbij moet de patiënt een contrastvloeistof drinken om te zien of er een vlotte passage is ter hoogte van de slokdarm-maagovergang waar de manchet omheen ligt. Tevens kan zo een mogelijk lek (door het losmaken van de maag) uitgesloten worden.

Als de slikfoto geruststellend is, mag de patiënt starten met drank en met vloeibare, gemixte voedingsmiddelen. Tijdens de opname wordt een diëtiste in consult gevraagd om het dieetadvies voor thuis uit te leggen en voedingsschema’s mee te geven.

Bij een vlotte inname van drank en vloeibare voeding kan de tweede dag na de operatie het infuus verwijderd worden. De patiënt kan vervolgens mogelijk naar huis.

Ontslag

De duur van de hospitalisatie hangt af van een aantal factoren. Zo spelen leeftijd, de algemene toestand en de thuissituatie van de patiënt (bv. alleenstaande) een rol. Ook zullen patiënten die geopereerd werden via een klassieke insnede vaak wat langer in het ziekenhuis blijven.

Zoals bij elke operatie kunnen er enkele algemene complicaties optreden zoals nabloeding, wondinfectie, trombose of longinfectie …

Ook deze complicaties kunnen voorkomen:

• Schouderpijn: pijn ter hoogte van de schouder(s) is een typische klacht die kan ontstaan na een laparoscopie. Dat komt doordat het gas dat gebruikt wordt bij de ingreep het middenrif prikkelt. Het zenuwstelsel ter hoogte van de schouders pikt dat op. De pijn verdwijnt na enkele dagen spontaan.
• Bloeding: tijdens de operatie is vooral een bloeding aan de milt (of lever) de belangrijkste, maar gelukkig weinig frequente verwikkeling.
• Klaplong: bij het losmaken van de maag die in de borstkas opgeschoven is, kan een klaplong (pneumothorax) optreden. Dit komt doordat het longvlies geperforeerd wordt, waardoor lucht in de borstkas geblazen wordt en de long gedeeltelijk toevalt. Hiervoor dient soms een drain (kunststofslangetje) ter hoogte van de borstholte geplaatst te worden die de lucht en het vocht tussen de longvliezen verwijdert en de long opnieuw laat ontplooien.
• Diarree en maagdarmpassagestoornissen: bij de ingreep kunnen de zenuwtakken die langsheen de slokdarm en maag lopen beschadigd worden met (meestal tijdelijke) diarree en maagdarmpassagestoornissen.
• Maagperforatie: uitzonderlijk kan door het losmaken van de maag van de milt of uit de borstkas, een maagperforatie ontstaan. Daardoor kunnen maagsappen in de buikholte lopen, waarvoor meestal een nieuwe operatie nodig is om deze perforatie te sluiten.

Bij gemiddeld 80 tot 90 % van de patiënten wordt een goede tot uitstekende verbetering van de reflux bereikt gedurende minimaal 10 jaar na de operatie. Bij minder dan 20 % van de patiënten zijn er nog blijvende klachten nadien.

• Ongeveer 10 tot 15% van de patiënten met een Nissen-fundoplicatio hebben na afloop last van een meestal tijdelijk moeilijkere passage van voeding doorheen de slokdarm (dysfagie). Daardoor kan de patiënt tot 10 % van zijn gewicht verliezen onmiddellijk na de ingreep. Deze dysfagie verbetert na vier tot zes weken. Bij aanhoudende klachten of te veel gewichtsverlies is contact met de chirurg nodig.
• De selectie van de juiste indicatie (patiënt met aantoonbare klachten of slokdarmschade door gastro-oesofageale reflux) is van essentieel belang om de beste resultaten te bekomen. Ook zijn er individuele verschillen en is de precieze uitkomst niet te voorspellen.
• Het opboeren van gassen kan in het begin moeizamer zijn. Hierdoor kan de patiënt klagen van winderigheid of een opgeblazen gevoel.

• Wondpijnen: wondpijnen zijn in zekere mate normaal na een heelkundige ingreep. Deze pijnen kunnen een week aanhouden. Bij hoesten of heffen kan je de pijn zelfs enkele weken voelen. Tijdens deze periode mogen zeker pijnstillers gebruikt worden. De intensiteit van de pijn dient wel alsmaar af te nemen. Bij toename van de pijnklachten worden de wonden best eens tussentijds gecontroleerd: je neemt dan contact op met de huisarts of chirurg.
• Schouderpijn: schouderpijn kan optreden na elke kijkoperatie als gevolg van de positie tijdens de ingreep, maar ook door het opblazen van de buikholte met koolzuurgas. Het oprekken van het middenrif kan namelijk prikkeling veroorzaken van de zenuw die ook naar de schouder loopt. Deze schouderpijnen zijn niet verontrustend en ze verdwijnen doorgaans na enkele dagen.
• Dieet:
  • Bij een Nissen-operatie of antirefluxoperatie wordt de maag achter en rond de slokdarm geplaatst en met een aantal hechtingen vastgezet. Ter bescherming van de hechtingen is het nodig om de eerste weken de voeding aan te passen. Na de contrast-slikfoto wordt gestart met drank en vloeibare, gemixte voedingsmiddelen. De eerste 14 dagen na de operatie mag je alleen vloeibare of gemixte voeding nuttigen (stap 1).
  • Vervolgens kan je langzaamaan overschakelen worden naar zachte voeding (stap 2). Gezien opboeren de eerste weken na de ingreep moeilijk lukt, dienen koolzuurhoudende dranken absoluut gemeden te worden.
  • De opbouw van het dieet kan je uitgebreid terugvinden in onderstaande brochure.

• Medicatie: na de ingreep zal meestal geen antirefluxmedicatie meer nodig zijn.
• Hechtingen: hechtingen mogen door de huisarts verwijderd worden op de tiende dag na de ingreep. Tot die tijd worden de wonden best afgeschermd tegen water. De verbanden mogen ververst worden wanneer ze vuil zijn of loskomen.
• Beweging: bewegen is aangewezen zodra de pijnklachten het toelaten. Door snelle mobilisatie vermindert de kans op de vorming van bloedklonters in de bloedvaten. Het bewegen moet wel binnen de pijngrens gebeuren. Met sporten wacht je best een drietal weken om een kleine littekenbreuk te vermijden ter hoogte van de insnede. Na de ingreep is algemene vermoeidheid gedurende enkele weken normaal.