Administratie na een arbeidsongeval

Waar werd je behandeld?

Contactgegevens

Naam

Voornaam

E-mailadres

Geboortedatum

Gegevens werkgever

Naam werkgever

Straat

Huisnummer

Postcode

Gemeente

Gegevens verzekeringsmaatschappij

Naam verzekeringsmaatschappij

Straat

Huisnummer

Postcode

Gemeente

Polisnummer van de verzekering

Datum van het ongeval

Bestanden uploaden

Ik ga akkoord met de gebruiksvoorwaarden, de privacyverklaring en de annulatievoorwaarden.

Iets fout of onduidelijk op deze pagina? Meld het.